第一章护理学概论护理学与护理专业的形成和发展与人类社会文化、科学的进步息息相关。护理学从一个 ...
第一章护理学概论
护理学与护理专业的形成和发展与人类社会文化、科学的进步息息相关。
护理学从一个简单的医学辅助学科迅速地向更加成熟和独立的现代学科发展。
我国近代护理学的形成和发展，在很大程度上受到西方护理的影响，随西医和宗教的传入开始。
–1888年，美国人约翰逊在福州成立了我国第一所护士学校
–1909年，中华护士会在江西牯岭正式成立，1922年‘加入国际护士协会；1937年，更名为“中华护士学会”。1964年改为“中华护理学会”
–1921年开办高等护理教育；1950年停办。
南丁格尔时期的护理
弗南丁格尔被誉为近代护理学的创始人，护理观点被总结为“环境理论”是现代护理理论的基础。1860年在伦敦圣多马医院开办第一所近代护理学院。被公认为是护理和预防医学专家。1912年国际护士学会将她的生日5.12订为国际护士节。
南丁格尔被视为最早的护理理论家
020世纪60年代形成护理理论和模式
影响护理专业发展的因素
1、“2000年人人享有卫生保健”的目标指明了护理工作的大方向
2、护士队伍自身的因素
妇女自身解放，地位的提高对护理专业的发展起到推动作用。
3、科学技术的发展
4、人口结构的改变
联合国规定65岁以上人口占总人口的7%以上为老龄化国家。
5、不同人群健康需求的变化
l疾病谱的改变： l妇女儿童的健康需要： l健康观念的转变：身体、心理、社会的健康
6、消费者运动与医疗服务体制改革的影响
消费者的自我保护意识也逐渐影响到医药卫生行业。
7、医学模式的转变
l从生物医学模式转向：生物——心理——社会医学模式
l服务对象包括生物、心理和社会等各方面整体的人
l疾病和健康受生物、心理和社会等多种因素影响。
l护士更注重服务对象的整体性及预防疾病和促进健康的措施
第二节 护理学的基本概念
本章重点掌握，即人、环境、健康和护理的定义及其之间的相互关系。
护理学概念的变化可分为三个阶段
1、 以疾病为中心阶段（1860—20世纪50年代）
2、 以病人为中心的阶段（20世纪50年代—70年代）
3、 以健康为中心的阶段（20世纪70年代至今）
护理学的4个基本概念
① 人是护理服务的对象，对人的认识是护理理论、护理实践的核心和基础。人是一个整体、是开放系统、人在不同发展阶段有不同层次的基本需要、人有自理的能力并对自己的健康负有责任。
② 环境 包括内环境和外环境，内环境是指人的生理，以及思维、思想、心理和社会等方面；外环境由自然环境和社会文化环境组成。人的内环境和外环境持续进行着物质和能量的交换和相互作用，环境是动态和持续变化的。
③ 健康 1947年世界卫生组织（who）的定义是：健康不但是没有疾病或缺陷，而且是身体、精神和社会的完好适应状态。健康是一个动态的、连续变化的过程；健康是一个整体的概念；个人的健康观念受多种因素影响。
④ 护理：护理学发展经历了以疾病为中心、以病人为中心和以健康为中心三个阶段，护理是为人的健康提供服务的过程，护理活动是科学、艺术、人道主义的结合。护理是有目的、有组织、具有不断创造性的活动，护理程序是护理的基本工作方法。
人、环境、健康和护理的关系：
人是护理的服务对象，人的健康是护理的中心；人与环境之间进行着持续不断的相互作用，以达到促进、维持或恢复健康的目标；人的内环境和外环境因素影响健康状态，环境的变化如果超出了人的代偿能力，包括生理代偿能力、心理适应能力以及社会支持系统的补充能力，人的健康状态就会向不良的方向发展。
整体护理：是以整体人为中心，以护理程序为基础，以现代护理观为指南，实施身心整体护理。整体护理服务对象是整体的人，即包括生理、心理、社会各方面，整体护理的范围包括人的生命全过程、人的健康疾病全过程及人的个体、家庭和社会人群。整体护理服务方法包括：1、预防性的护理活动、2、养育性的护理活动3、促进发展的护理活动。
护理学的任务：保持健康、预防疾病、协助康复、减轻痛苦
护士的专业角色包括：1、提供照顾者、2、教育者、3、咨询者和顾问、4、管理者、5、合作者和协调者、6、病人利益的维护者、7研究者和改革者等。
第二章 护理实践中的相关理论与概念
系统 : 是由相互联系、相互依赖、相互制约、相互作用的事物和过程组成的，它是具有整体功能和综合行为的统一体。
次系统:是指较简单、低层次的系统；较复杂、高层次的为超系统。
闭合系统:是指与环境间不发生相互作用的系统，即系统与环境间不存在任何物质、信息或能量的交换。
开放系统是指通过与环境间的持续相互作用,包括次系统、超系统之间的相互作用来改变自己达到目标的系统 。
开放系统与环境间存在物质、能量、信息的交换作用是通过输入、输出和反馈过程来完成的。
一般系统理论在护理实践中的应用，一方面使我们能够正确理解人是一个开放系统和整体护理含义，另一方面一般系统论是护理学基本理论的主要思想基础。
第二节 人类基本需要层次论
心理学家亚伯拉罕?马斯洛于1943年提出了人的基本需要层次论的主要内容包括了生理的需要、安全的需要、爱与归属的需要、尊敬与自尊的需要、自我实现的需要5个层次；1977年，理查德?凯利希对马斯洛的基本需要层次论进行了修改和补充，增加了刺激的需要层次，列在生理和安全的需要两层次之间，刺激的需要包括性、活动、探索、新奇和操作。
基本需要层次论的规律：首先应考虑满足较低层次的需要，然后再考虑满足较高层次的需要；维持生存所必需的低层次需要应立即和持续予以满足的；通常一个层次的需要被满足后，更高一层的需要才会出现，并逐渐明显和强烈；人们满足较低层次需要的活动基本相同；低层次需要比高层次需要更易确认、更易观察、更有限度；各需要层次之间可相互影响；人类基本需要被满足的程度与健康状况成正比。
在护理中应用人类基本需要层次论可以判断出病人未满足的需要；以便护士帮助病人满足其基本需要；在应用护理程序满足病人需要时，可以成为确定护理计划优先顺序的基础。
第三节 成长与发展的理论
成长；是指人生理方面的改变，是细胞增殖的结果，表现为机体整体和各器官的长大，即机体在量方面的增加。
发展：是生命中有顺序、可预期的功能改变，包括身、心两个方面，表现为细胞、组织、器官功能的成熟和机体能力的演进，如行为改变、技能增强等，即表示质方面的变化。成长和发展的包括生理、认知、情感、精神、社会和道德等方面。
成长和发展的规律包括规律性和可预测性；顺序性；连续性和阶段性；不平衡性；个体差异性；敏感时期性。其中顺序性还包括①由上到下或由头至尾，②由近到远，③由粗到细，④由简单到复杂，⑤由低级到高级。
影响生长发育的两个最基本因素是遗传因素和环境因素，遗传因素决定机体发育的可能范围，环境则决定发展的速度及最终达到的程度。
爱瑞克森的心理社会发展理论
在陈述每个阶段发展任务时采用了两极的描述方式即对处理处理危机可能产生的成功结果和失败结果加以描述。
¨第一期 口感期 0—18个月 发展任务是信任对不信任。护理此期的小儿时，应注意及时满足婴儿的各种需求，提供安全感和抚爱。
¨第二期 肛---肌期 18个月—3岁，主要冲突为自主对羞愧或疑虑。此期儿童扩大对周围环境的探索想要独立完成每一件事，父母应对孩子合理的自主行动给予支持，否则，孩子将怀疑自己的能力，停止尝试和努力。
¨第三期 生殖—运动期，3---6岁，主要矛盾冲突为主动对内疚。被异性父母所吸引，逐渐理解自己的性别，此期儿童愿意发明和尝试一些新的活动，应理解、鼓励、正确引导
¨第四期 潜在期 6—12岁，主要矛盾冲突为勤奋对自卑此期是成长过程中的一个决定性阶段，强烈要求做任何事都要做的完美，奖励和赞赏，勤奋感会增长，顺利发展的结果是学会与他人竞争、合作、守规则。
¨第五期 青春期，12—18岁，主要冲突为自我认同对角色紊乱。
¨第六期 成人早期，18—40岁，主要冲突为亲密对孤独
¨第七期 成人期，40—65岁，主要冲突为.繁殖或有成就对停滞
¨第八期 老年期，65岁以上，主要冲突为.完善对失望.
第四节 应激与适应
应激与适应理论较难理解，在考核大纲中只要求掌握应激、应激原、应激反应、适应、应对的概念，应激及其相关内容和适应的层次。
应激：又称"压力"，是指内、外环境中的刺激物作用于个体而使个体产生的一种身心紧张状态。
应激原：任何对个体内环境的平衡造成威胁的因素都称为应激原。应激原可引起应激反应，但并非所有的应激原对人体均产生同样程度的反应。
应激原的大小取决于以下因素：数量、程度、持续时间、个人的感知、以往的经历。应激原分为以下三类：一般性的应激原；生理、病理性的应激原；心理和社会性的应激原。应激反应：
应激反应：应激原作用于个体时，个体出现的一系列表现称为应激反应。
应激反应可分为以下四类：生理改变、情绪、情感改变、认知改变、行为改变。
应激反应的规律：一个应激原可引起多种应激反应，多种应激原可引起同一种应激反应，几乎所有的人对极端的应激原如地震、火灾等灾难性事件的反应都是相同的。
适应：是指应激原作用于机体后，机体为保持内环境的平衡而做出改变的过程。它包括个体和环境间的各种保护性调整。
适应性是生命的最卓越的特性，是内环境平衡和对抗应激的基础。
应对：是指个体对抗应激原的手段。它具有两方面的功能，一是改变个体的行为或环境条件来对抗应激原，另一个是通过应对调节自身的情绪情感并维持内环境的稳定。
适应的层次：适应是应对的最终目的，在个体遭遇到任何应激原时，都要选择一系列应对行为进行适应，若适应成功，身心平衡；若适应有误，就会导致患病。因而适应是生物调整自己以适合环境的能力，或促使生物体更加能适于生存的过程。
适应的层次包括：生理层次、心理层次、社会文化层次、知识技术层次。
第三章 护患关系与沟通
n良好的护患关系、信息交流和人际沟通是整体护理过程中一个重要的部分
建立良好护患关系的目的与条件
n护患关系的质量可以影响到人们的健康程度和疾病的转归
n建立良好的护患关系要求护士具备下列基本素质
健康的生活方式
健康的情绪
不断充实自我
灵活运用沟通技巧与患者进行有效的交流
影响沟通的因素
信息发出者和信息接受者个人因素的影响
生理因素
情绪因素
智力因素
社会因素
环境因素的影响
不当沟通方式的影响
突然改变话题
急于陈述自己的观点
虚假的或不正当的保证
迅速提出结论或解答
不适当地引用一些事实
n
治疗性沟通的过程
n准备与计划阶段
n沟通开始阶段
n沟通进行阶段
n沟通结束阶段
第四章 护理理论与模式
在这一章中，介绍了奥瑞姆（orem）自理模式和罗埃（roy）适应模式两个理论，但考试主要以奥瑞姆（orem）的自理模式为主，
自理:是指人们为维持生命、健康和完好而需要自己采取的行动。
orem在她的学说中对人、健康、社会和护理等四个基本概念做了如下解释：
人:具有以下的能力：能够反映自己及其环境；能够总结并解释经验；能够创造性的为自己和他人谋幸福。
健康:不只是没有疾病，而是身体、精神和社会方面的完好状态，健康包括身体的、心理的、人际关系的和社会方面的健康；
社会（环境）:人希望能够自我管理，并对自己和依赖者的健康负责；大多数社会接受那些不能满足自理需要的人们，并根据其自理能力提供帮助。
护理:是克服或预防自理缺陷发展的活动，或为不能满足自理需要的个体提供帮助。护理人员依据病人的自理能力提供适当的帮助，当病人能够自我照顾的时候，病人对护理的需要减少直至消失。
自理模式包括:自理结构、自理缺陷结构和护理系统结构三部分。
自理结构:
一般的自理需求
发展的自理需要
健康不佳时的自理需求
自理缺陷结构
治疗性自理需求:目前正面临的全部自理需求称为治疗性自理需求。
自理力：指个体完成自理活动的能力。
自理缺陷:当个体的自理能力无法满足治疗性自理需求时即出现自理缺陷
护理系统结构
全补偿系统
部分补偿系统
辅助教育系统
第三节 roy的适应模式
环境中对人产生影响的因素可分为：主要刺激、相关刺激、固有刺激
roy的适应模式的主要观点：
1、roy的适应模式的重点在于人的适应性：人的适应水平决定于：主要刺激、相关刺激、固有刺激；人的行为可分为：适应性反应和无效性反应；
2、适应模式有两个相互联系的次系统：控制过程（生理调解、心理调解）和效应者（生理功能、自我概念、角色功能、互相依赖）。
第五章 护理程序
¨是以促进和恢复病人的健康为目标所进行的一系列有目的、有计划的护理活动，是一个综合的、动态的、具有决策与反馈功能的过程，对病人进行主动、全面整体的护理，使病人达到最佳健康状态。
第二节 评估
¨评估（assessment)是指有组织地、系统地收集资料。
–评估是护理程序的基础，是一个连续不断的、动态的过程，它贯穿于护理工作的始终。
–评估包括：
?收集资料
?整理资料
?分析资料
–资料的内容
¨一般情况
¨现在健康状况
¨既往健康情况
¨家族史
¨护理体检
¨病人心理状态
¨社会情况
资料的来源
¨病人本身
–主观资料：病人的主诉，多为病人的主观感觉。（第一来源）
–客观资料：需要他人观察，或借助医疗仪器检出的症状、体征。
¨家庭成员或与病人有关的重要成员
¨其他保健人员
¨继往健康记录
¨各种实验报告
¨参考资料
收集资料的方法
¨观察
¨交谈
–正式交谈
–非正式交谈
¨体格检查（护士的工作重点在于区别正常与异常，在异常中以生活能否自理，肢体活动度，感知等为重点）
¨阅读
资料的记录
¨客观地记录病人的所说及临床所见，不能带有自己的主观判断和结论
¨记录的主观资料应尽量用病人的原话。
¨记录的客观资料要应用医学术语
¨书写清楚、语言简练、避免用模糊不清或需要解释的词
第二节 诊断
¨护理诊断（nursing diagnosis):是关于个人、家庭、社区对现存的或潜在的健康问题或生命过程的反应的一种临床判断。
护理诊断的组成部分
¨名称
–现存的：是指此时此刻病人所经历着的问题
?疼痛：术后伤口引起
?便秘：与摄入饮食失平衡有关
–有----危险：是指那些有危险因素存在，除非采取预防措施否则在将来肯定会引起麻烦的问题。
?有感染的危险：与机体抵抗力低有关
?有潜在的皮肤完整性受损的危险：与病人长期卧床有关
–健康的：
¨定义：是对护理诊断的一种清晰、精确的描述，并以次与其他护理诊断相区别。
¨诊断依据：是做出该诊断的临床判断标准
–必要依据
–主要依据
–次要依据
¨相关因素：是指促成护理诊断成立和维持的原因或情景
–疾病方面、心理方面、与治疗有关、情境方面、成熟发展（护理诊断的相关因素可涉及多个方面）
护理诊断的分类方法
¨字母顺序排列法
¨人类反应形态分类法
¨功能性健康形态分类法
护理诊断的陈述方式
¨三部分陈述
–p—护理诊断的名称
–e—相关因素
–s—临床表现，主要是症状和体征
?排便异常（p）：便秘（s）；由生活方式改变引起
?营养失调（p） ：肥胖（s） ；由于饮食过多引起
?排便异常（p） ：腹泻（s） ；由消化不良引起
¨二部分阐述（pe公式）
–护理诊断名称（p）
–相关因素（e）
?焦虑：由于医疗诊断不明引起
?有皮肤完整性受损的危险：与长期卧床有关
¨一部分陈述
¨只有p，用于健康的护理诊断
–潜在的精神健康增强
–潜在的婴儿行为调节增强
¨合作性问题——潜在并发症
–潜在并发症；肺栓塞；
–潜在并发症；胎儿窘迫
¨护理诊断在陈述时需要注意的几个问题
p尽量用nanda认可的护理诊断名称
e应使用“与-----有关”
知识缺乏：缺乏-----方面的知识
–知识缺乏：缺乏冠心病的知识
–知识缺乏：缺乏胰岛素自我注射的知识
避免把临床表现误作为是相关因素
–疼痛：胸痛：与心绞痛有关（错）
–疼痛：胸痛：与心肌缺氧有关
一个诊断只针对一个健康问题
应以收集到的资料作为诊断依据
应为护理措施提供方向
应包括生理、心理、社会三个方面
–医疗诊断与护理诊断的区别
¨医疗诊断 护理诊断
1偏向病因针对病因治疗 1针对病人的反应进行护理
2用医疗手段处理 2用护理措施解决
3对一个疾病一组症状或体征的 3是叙述病人由病理状态引起的行为
描述，用一个名称说明疾病或年 反应
病理改变并用于指导治疗
4一旦确定不轻易改变 4 可随病情变化而变化
例如：风湿性心脏病 生活自理能力缺陷：由心脏病心衰引起
二尖瓣狭窄
房颤
肝硬化 焦虑：与担心疾病的预后不良有关
第四节 计划
¨排列优先次序
–首优问题
–中优问题
–次优问题
¨排列原则及注意
–按需要层次排列
–排序时应考虑病人的需求
–应分析护理诊断之间的相互关系
–护理的重点应在首优问题上
制定护理目标
¨目标是期望护理对象在接受护理照顾后的功能、认知、行为及情感的改变
¨指定护理目标的意义：可以明确护理工作的方向
目标的陈述方式
¨主语、谓语、行为标准、条件状语、评价时间
–住院期间 病人的皮肤 保持 完整 无褥疮
目标的种类
¨短期目标
¨长期目标
制定目标时应注意的问题
¨目标的主语一定是病人，而不能是护士
¨一个目标中只能出现一个行为动词
¨目标应是可测量、可评价的
¨目标应是护理范畴内的，可以通过护理措施达到的。
¨目标应具有现实性、可行性、要在病人能力可及的范围内。
制定护理措施
¨护理措施的类型
–依赖性护理措施
–相互依赖性护理措施
–独立的护理措施
¨制定护理措施的原则及注意
–护理措施切合实际、确保安全、符合病情
–护理措施要依据护理目标而定
–护理措施应与其他医务人员的医疗措施相一致
–护理措施制定前应许可病人及家属参与
–护理措施应符合科学性
第六节 评价
¨收集资料
¨比较资料与目标并做出判断
–目标完全实现
–目标部分实现
–目标未实现
¨修订护理计划
–根据目标实现程度修订护理计划
–根据新出现的护理诊断增加护理计划的内容
第六章 病人的心理社会反应
在病人的心理社会反应这一章中涉及的内容有一部分难度较高，考核中以影响病人心理社会反应的有关因素；焦虑的定义和诊断依据；疼痛的定义及疼痛病人的生理、心理反应；以及结合实例制定护理计划为重点。
病人在患病期间常见的心理反应包括：焦虑与震惊；否认和怀疑；羞辱和罪恶感；卑微和孤独感；退化和依赖；退缩和抑郁；恐惧。
影响病人心理社会反应的相关因素是①疾病的性质（疾病的严重程度、预后情况、妨碍正常活动的程度、症状及体征的明显程度，以及症状发作的频率、强度、持续时间等）。②病人的因素（有一般因素；对疾病的认识能力 个人经验 等）③社会因素（医疗保健条件；经济条件； 其他人对病人的态度）
焦虑是个体或集体在对一个模糊的、非特异的威胁作出反应时所经受的不适感和自主神经系统激活状态。焦虑的诊断依据：①生理方面；②情感方面；③认知方面。焦虑的分级根据焦虑的强度、适宜程度、持续时间和体征，可将这一连续过程分为6级：①心神安定；②安康状态；③轻度焦虑；④中度焦虑；⑤重度焦虑；⑥恐慌。焦虑病人的护理：①帮助病人降低现存的焦虑程度；②帮助病人认识自己的焦虑；③减少或消除不利的应对机转；④进行健康教育和指导。
疼痛的定义
北美护理诊断协会（1978年）：“个体经受或叙述有严重不适或不舒服的感受”。引起疼痛的相关因素包括生物、化学、物理和心理的各种因素。影响疼痛的因素包括：①社会文化因素；②以往的经历；③疼痛对个人的意义；④情绪因素；⑤注意力的影响；⑥个人心理因素；⑦医源性影响；⑧年龄因素。
疼痛病人的护理措施：①非药物性止痛方法（松弛术；心理治疗；皮肤刺激；适当的活动、改变姿势、变换体位；针灸治疗）②药物性止痛方法：非麻醉性止痛药物，如阿斯匹林、复方阿斯匹林等具有解热镇痛的功效，用于解除中等程度的疼痛，如肌肉痛、神经痛、关节痛、痛经等。麻醉性止痛药，如吗啡、杜冷丁等通过中枢抑制作用而改变痛觉，用于难以控制的剧烈疼痛。同时，应注意非药物止痛方法与药物止痛法要联合应用。
使用药物止痛时的注意事项：①在给止痛剂之前，护士应了解药物的基本作用、使用剂量、给药途径、副作用和注意事项；②在病人诊断未明确前，不能随意使用止痛药，以免延误病情；③应在疼痛前给药，开始剂量较大，以后改为维持量，可多种止痛剂联合应用；④如果非麻醉性止痛药能够解除疼痛，就不要使用麻醉性药物；⑤不同的病人可能需要不同剂量的止痛药，每个人对药物作用的反应也会不同；⑥应用止痛剂的过程中，应随时观察副作用对病人的影响。麻醉性药物使用时，要注意避免病人成瘾。
第七章 医院环境
影响健康的一般环境因素是指自然环境中影响健康的因素（自然气候、地质地理等因素）；环境污染包括空气污染、水污染、噪声污染、土壤污染、辐射污染等因素；社会环境中影响健康的因素（社会制度、经济状况、文化背景、劳动条件及人际关系等因素）。
医院适宜的物理环境标准及调节法
（1）温度：适宜的病室温度应保持在18-20℃，老年人、婴儿的擦浴的室温应保持在22-24℃。室温过高不利于体热的散发，使人易感烦躁，影响体力恢复；室温过低时，由于冷的刺激，使人肌肉收缩，缺乏活力，易患感冒。
（2）湿度：湿度是指空气中含水分的程度（水蒸气量），病室湿度一般指相对湿度，适宜的病室相对湿度为50-60%。相对湿度的概念是指在单位体积的空气中，一定温度条件下，所含水蒸气的量与其达到饱和时含量的百分比。
（3）通风：调节温湿度，降低室内空气污染，通风的效果与通风的时间、房间的面积、室内外温度差以及空气流动的速度有关。冬季开窗时间每日以30min为宜。
（4）音响：存在于环境中不协调的声响，都称之为噪音。噪音强度在50～60分贝时，即对人产生干扰；长时间暴露于90分贝以上的噪音环境中，能引起头痛、头晕、耳鸣失眠等症状。为给病人创造安静的休养环境，护士及其他工作人员应做到“四轻”，即：说话轻、走路轻、开关门窗轻、操作轻。
（5）室内光线：分为自然光线和人工光源。日光包括可见光、红外线、紫外线，直接的阳光照射有杀菌与治病的功能，其中以紫外线的杀菌作用最强。阳光也可用来预防感染，增加对疾病的抵抗力，促进维生素d的合成与利用。病室配备的人工光源，应依据其作用进行调节，楼梯、药柜、抢救室、监护室的灯光要明亮；普通病室内除了吊灯外，应设置光线柔和的地灯和壁灯。
医院的社会文化环境
帮助患者尽快适应医院的社会文化环境护士应①促进患者的自控力，减少其失落感；②建立良好的护患关系，促进患者心理舒适。
院内感染的概念、预防及控制原则：即消除感染源、切断传播途径，提高易感染人群的免疫力。
掌握隔离、隔离技术的概念、隔离的意义、目的；隔离的种类包括：
（1）严密隔离：是为预防高度传染性及致命性的病原体而设计的隔离，以防止经空气和接触等途径的传播。适用于经飞沫、分泌物与排泄物直接或间接传播的烈性传染病，如：炭疽、霍乱、鼠疫等传染病
（2）呼吸道隔离：是为防止传染病经飞沫传播而设计的隔离。适用于肺结核、流脑、百日咳、流感等传染病。
（3）消化道隔离：目的是阻断粪-传播途径，适用于通过间接或直接接触传染性粪便而传播的疾病，如细菌性痢疾、伤寒、病毒性胃肠炎、脊髓灰质炎等。
（4）接触隔离：是为预防高度传染性并经接触途径传播的病原体而设计的隔离类型，适用于新生儿脓疱病、狂犬病、破伤风、气性坏疽、铜绿假单胞菌感染等。
（5）昆虫隔离：凡以昆虫（蚊、虱、螨等）为媒介而传播的疾病应实施昆虫隔离。斑疹伤寒及回归热由虱类传播，流行性出血热是由寄生在野鼠身上的螨作为中间宿主叮人后传播的。
（6）血液、体液隔离：为防止直接或间接接触传染性血液和体液的感染而设计的隔离。适用于病毒性肝炎、艾滋病、梅毒等。
（7）保护性隔离：为防止易感者受环境中的微生物感染而设计的隔离。适用于抵抗力特别低下者，如大面积的烧伤病人、早产儿、白血病病、器官移植病人、免疫缺陷病人等。
第八章 人体力学在护理中的应用
人体力学是把物理学中的力学原理应用于人体活动的科学。日常人体活动最常应用的力学原理主要是：杠杆作用及平衡与移动的原理。
应用力学原理应遵循的原理：维持较大的支撑面；较低的中心；重力线通过支撑面；使用较大肌肉；使用推拉代替抬举；运动沿直线方向；移动保持平衡有节律；负重接近自己的重心。
不正确使用力学原理可能造成的问题：受伤、腰背疼痛、疲劳、病人意外
第三节 各种卧位
分类：主动体位：是指病人自己采取的最舒适的自由的体位。
被动体位：指病人自身无力更换体位而只能处于被安置的位置。
被迫体位：是指病人意识存在，也有运动能力，但由于疾病的影响，只能被迫采取的的某种体位。
各种卧位
1、去枕仰卧位：用于昏迷及全麻未醒的病人（预防脑压减低而引起的疼痛）
2、休克时卧位：（仰卧中凹位）用于休克病人，抬高头胸利于呼吸，抬高下肢利于静脉血回流。
3、屈膝仰卧位：：腹部检查或导尿
4、侧卧位：灌肠
5、半坐卧位：心肺疾患引起呼吸困难的病人；胸腹盆腔手术或有炎症的病人；腹部术后减轻缝合张力；减少颈部颜面术后出血。
6、端座位：心衰、心包积液、哮喘发作病人
7、俯卧位：腰背部检查、手术
8、头低脚高位：胎膜早破；肺部引流、十二指肠引流、胆汁引流；下肢、骨盆骨折行牵引术；严重的失血性休克。
9、头高脚低位：颈骨骨折牵引、开颅或头外伤后防止出血；预防脑水肿减轻颅内压。
10、膝胸卧位：肛门、直肠、乙状结肠镜检查及治疗。矫正胎位不正和子宫后倾。
11、截石位：用于会阴、肛门部的检查、治疗、手术。
协助病人更换卧位时的注意事项
1、 卧位姿势正确、支撑合理、以使病人舒适
2、 翻身时不可拖、拉、推
3、 依病情和受压情况决定翻身间隔
4、 保护导管，保证通常
5、 注意伤口情况，不可受压
6、 翻身时不可放松牵引
7、 注意石膏位置及血循环。
第九章 病人舒适的需要
第一节 舒适
舒适：是一种主观的自我感觉，是身心健康、满意、没有疼痛、没有焦虑的轻松自在感。
影响舒适的因素包括：
一、身体方面的因素：
1、 疾病造成的症状和体征 2、不适当的体位 3、活动受限 4、身体清洁卫生的问题；
二、心理方面的因素
1、 恐惧与焦虑 2、陌生环境的压力 3、角色改变的压力 4、不被关心与尊重等；
三、环境方面的因素：包括有医院的物理环境、医院的人际关系环境等。
第二节 休息与睡眠
休息：是一种宁静、安祥、无焦虑以及无拘无束的状态，也就是说在没有任何情绪压力之下的松弛状态。
休息的先决条件，在得到休息与放松之前，必须有三个先决条件：生理上的舒适，减轻焦虑，充足的睡眠。
护士可采取必要的措施促进病人休息
1、 解除焦虑 2、医院环境的控制 3、有计划安排各种诊疗活动 4、对完全不能自理的病人应及时协助生活护理，满足病人需要预防并发症 5、尊重病人的休息习惯与方式，制定合理的护理计划6、协助病人进行自我放松。
睡眠生理：正相睡眠、异相睡眠
影响睡眠的因素：年龄；生理因素；病理方面；心理因素；环境因素；睡眠周期节律破坏；药物因素等。
睡眠障碍：失眠、睡眠过多、睡眠障碍
促进睡眠的措施：减少生理的不适；减少个体的压力、减少环境和习惯影响因素。
第三节 活动
活动的种类：
有氧运动：这项运动能够促进耗氧的能力。游泳、慢跑、散步、徒步旅行、骑车、滑雪、跳绳。
无氧运动：指短时间内强有力的运动。短距离赛跑、举重等。
弹性运动：
增强肌理的运动：
全范围关节运动包括：被动运动、协助性主动运动、主动运动、阻力运动
第十章 病人清洁卫生的需要
掌握褥疮的定义，
褥疮的诱发因素，主要包括：(1)活动能力下降；(2)年老；(3)感受能力下降；(4)排泄物、分泌物等刺激；(5)摩擦力和剪刀力；(6)营养不良。
褥疮易发生在骨隆突及受压部位，依据褥疮的严重程度和侵害的深度主要分为：第一期瘀血红润期、第二期炎性浸润期、第三期浅度溃疡期、深度溃疡期。
预防褥疮发生的护理措施是：(1)避免和解除局部长期受压：指导年老体弱、长期卧床的病人定时翻身；易受压的部位，如骨隆突处可用气垫圈，棉圈、海绵垫等垫起，使受压处得以缓解；对使用石膏、夹板、牵引固定的病人，应随时观察局部指(趾)甲的颜色温度变化情况。(2)促进局部血液循环，改善局部营养状况。(3)保持干燥、避免局部皮肤刺激。(4)加强营养，增强机体抵抗力。
掌握特殊口腔护理的目的，即为了保持口腔与牙齿清洁、湿润，避免粘膜干裂，清除口臭，增加食欲，预防口腔感染，防止并发症。适应症：主要包括高热、昏迷、危重、禁食和口腔手术后不能自理的病人。
常用的口腔护理溶液及适应证
溶液 适应证
0.9%生理盐水 清洁口腔、预防感染
多贝乐氏溶液 轻度口腔感染
2％硼酸水 清洁口腔
0.02%呋喃西林溶液 清洁口腔
1－3％过氧化氢溶液 口腔感染、有出血者
1－4％碳酸氢钠溶液 口腔有霉菌感染时
0.1％醋酸溶液 口腔有绿脓杆菌感染时
当然对于每一项操作的注意事项也是复习的重点内容。
练习：
1、简述特殊口腔护理的目的及适应证。
2、促进住院病人休息的护理原则。
3、简述影响睡眠的主要因素。
4、描述褥疮的定义及好发部位。
5、简述影响舒适的因素。
6、简述满足病人清洁卫生需要的目的。
7、列举5种口腔护理常用溶液及其适用证。
第十一章 生命体征的观察与护理
第一节 体温的观察与护理
正常人体的温度是由大脑皮质和丘脑下部体温调节中枢所调节。机体的热能主要产生于肝脏和肌肉，而骨骼肌的产热作用极大。机体散热以辐射、对流、蒸发、及传导等方式进行，95%的热量由前三者散失。
影响体温的因素
1、 运动：运动可增加产热，使体温上升。
2、 进食：大量摄入蛋白质食物产热增加。
3、 年龄：婴儿、高龄体温偏高，老年偏低。
4、 情绪：激动时偏高
5、 时间：24小时内波动0.5—1.5度，凌晨4-6时最低，下午4-8时最高，
6、 性别：女较男高，排卵至经前和妊娠早期体温轻度升高。
7、 环境：外环境温度高影响体表温度。
体温测量方法
1、 体温计分为口表、腋表、肛表
2、 体温计的消毒：70%酒精，0.1%新洁尔灭或0.5%过氧乙酸浸泡30分钟后清水冲净擦干备用。
3、 体温计校对：甩至35度以下，同时放入40度以下水中3分钟，误差应在0.5度以下。
4、 口温：放于舌下7-8分钟，经口呼吸、口腔疾患、行口鼻手术者不宜测口温。
5、 直肠温：用于婴儿、昏迷与不合作的病人，直肠手术、腹泻、直肠疾患禁用。插入4厘米测3分钟。
6、 腋温：放于腋下10分钟。
7、 体温正常范围：平均口温：37度；直肠温：37.5度；腋温：36.7度；上下波动0.3—0.6度。
体温异常及护理
按发病程度分为：
低热：口温不超过38度，常见于活动性肺结核、风湿热。
中等热：口温在38--38.9度，常见于急性感染。
高热：口温在39--41度，常见于急性感染。
过高热：口温超过41度，常见于中暑。
热型：
1、稽留热：体温持续在39.0～40.0℃左右，达数日或数周，24h波动范围不超过1.0℃。常见于急性传染病，如伤寒等 。
2、弛张热：体温在39.0℃以上，但波动幅度大，24h体温差在2.0℃以上，但在波动中始终未降到正常，常见于败血症等。
3、间歇热：发热期与正常或正常以下体温期交替有规律地进行，常见于疟疾等。
4、不规则热：一日间体温变化极不规则，且持续时间不定，常见于流行性感冒、肿瘤性发热等。
高热病人的护理
1、 评估体温及病人一般情况。
2、 休息、饮水、摄入蛋白
3、 保持患者舒适：室温、衣服、盖被等
4、 物理降温：高热时冰袋、酒精浴。
5、 必要时药物降温
酒精浴：
酒精具有刺激皮肤血管扩张作用，其散热能力较强。
30%--50%酒精200---3000毫升，
冰袋放于头部防止头部充血而至头痛
热水袋于足底，使血管扩张，间接减少头部充血
注意：1、评估病人反应，
2、胸前区、腹部、后颈、足心等处禁擦
3、体弱、高热恶寒、对冷刺激教敏感及风湿病患者不宜采用酒精擦浴。
4、伤寒病人同时在腹部冷敷，防止肠穿孔。
要掌握正常体温的范围，体温的生理性变化及影响因素（运动、进食、年龄、
情绪、昼夜时间、性别和环境等）。常用的测量体温的方法：口温、腋温、肛温在测量时的部位、测量时间、注意事项等。异常体温的表现及护理原则，特别是发热类型和高热病人的护理原则。掌握高热病人的护理及物理降温操作中的要点及注意事项。
第二节 血压的观察及护理
血压：流动的血液对血管壁的侧压力
收缩压：当心脏收缩时动脉血压达到最高值。
舒张压：心脏舒张时血压降低，在舒张末期血压降至最低值。
脉压：收缩压与舒张压之差。
影响血压的因素
1、 心输出量：心搏的力量越强，心率越快，动脉血压越高。
2、 循环血量：增加时血压增加
3、 动脉壁的弹性：动脉壁的弹性减小，动脉硬化时血压增高。
4、 血液粘稠度：血液粘稠度高时血压增高。
5、 外周阻力：外周阻力大时血压增高
正常值
收缩压：12—18.7kpa（90---140mmhg）; 舒张压：8--12 kpa(60--90; 脉压：4—5.3 kpa（30---40mmhg）;右臂高于左臂（10--20 mmhg）；下肢收缩压高于上肢（20---40 mmhg）。
血压的生理变化
1、 年龄
2、 性别：中年前女性低于男性
3、 时间：傍晚较清晨高5--10
4、 激动、恐惧时血压升高。
异常血压：
高血压：成人收缩压达140mmhg或以上，和（或）舒张压达90 mmhg或以上，称为高血压。见于动脉硬化、肾脏疾病、颅内压增高。
低血压：血压低于90/60--50mmhg成为低血压。常见于大量失血、休克、急性心力衰竭等。
脉压异常：增大见于主动脉瓣关闭不全，甲亢、动脉硬化；减低见于严重二尖瓣狭窄、主动脉瓣狭窄、重度心功能不全。
测量方法：
上肢测量时手臂位置与右心房同一水平，坐位时，肱动脉平第四肋软骨，卧位：平腋中线。血压测量时的注意事项：
1、定期检查校正；
2、防止血压计损坏；
3、重测汞柱降至0；
4、保证测量的准确性和可比性，应做到四定：定时间、定部位、定体位、定血压计；
5、为偏瘫、一侧肢体外伤或手术的病人测血压应选择健侧肢体，因患侧肢肌张力减低及血循环障碍，不能真实反映血压的变化；
6、排除影响血压值的外界因素：
① 袖带太窄需用较高的空气才能阻断动脉血流，使测得血压值偏高。
② 袖带过宽使大段血管受压，以致搏动音在到达袖带下缘之前已消失，故测得血压值偏低。
③ 袖带过松使橡胶袋呈球状，有效的测量面积变窄使得血压值偏高。
④ 袖带过紧使血管在未充气前已受压，测得血压值偏低。水银不足测得值偏低；水银柱上端小孔被阻出现收缩压偏低舒张压偏高现象。
理解血压的形成原理，掌握影响血压因素、血压的生理变化及异常、血压的测量方法及在测量过程中应该注意的问题。掌握血压、脉压、高血压低血压等名词。
第三节 脉搏的观察与护理
脉率：每分钟脉搏的次数60—100次/分
心动过速：脉率大于100次/分。
心动过缓：脉率小于60次/分。
脉搏短绌：由于一部分心搏出量过少，致使周围血管不能出现脉搏时，脉率少于心率称为脉搏短绌。见于早搏、房颤。
洪脉：心搏量增加，周围动脉阻力较小时，则脉搏强而大，称为洪脉。见于高热、甲亢、主动脉瓣关闭不全等。
丝脉：脉搏弱而小。见于主动脉瓣狭窄、心功能不全。
掌握脉搏的产生、脉搏的生理变化及异常、脉搏的测量方法及注意事项。掌握脉搏、脉率、心动过速、心动过缓、洪脉、丝脉、脉短绌等。理解脉搏测量过程中的注意事项。
第四节 呼吸的观察与护理
正常成人安静时每分钟呼吸16～20次，节律规则，均匀平稳，但受意识控制，可随意改变。呼吸可随年龄、劳动、情绪等因素改变，小儿较快，老人稍慢，活动和情绪激动时增快，休息和睡眠时较慢。
呼吸频率；16--20次/分，呼吸与脉率之比为1:4。每次平静呼吸的气体交换量成为潮气量，正常人约为500ml。
呼吸异常的表现
1、频率异常
呼吸频率超过24次/分，称为呼吸过速。见于发热、疼痛、甲亢、心功能不全等
呼吸频率低于12次/分，称为呼吸过缓。麻醉、镇静剂过量、颅压高等
2、深度异常
深长呼吸，见于糖尿病酮中毒、尿毒症时的酸中毒。
3、节律异常
潮式呼吸：它的特点是由浅慢逐渐变为深快，然后再由深快到浅慢，之后呼吸暂停30—40秒，再开始又一次重复，循环往复如潮水涨退式的呼吸节律。由于呼吸中枢的兴奋性降低所至。多发生于中枢神经系统疾病的患者如：脑炎、脑膜炎及某些中毒状态，如糖尿病酮中毒、巴比妥中毒等。
叹气呼吸：见于神经衰弱、精神紧张或抑郁的病人。
4、性质异常：呼吸困难
促进呼吸功能的护理措施
体位引流：使病人处于一种姿势，利用重利促使支气管小分支内的分泌物向较大的分支中引流，以便咳出的方法。每日可安排2-4次，每次20-30分钟。
给氧：
吸痰：用无菌生理盐水湿润无菌吸痰管，轻轻地插入鼻孔或口腔，经过咽部进入气管。拔除吸痰管时应慢慢转动。吸引不可超过10—15秒。
了解呼吸异常的表现，特别名词：呼吸过速、呼吸过缓、潮式呼吸等；掌握呼吸的测量方法及注意事项；促进呼吸功能的护理措施：体位引流、吸氧、吸痰等。
第十二章 病人饮食与营养的需要
人们通过摄取食物，获取各种物质，并在体内加以利用，从而提供热能，参与机体组织的构成与修补及调节体内各种生理功能。食物在摄取之后，经过消化、吸收，其中促进身体功能的成分叫做营养素。营养素可分为六大类：糖类（又称为碳水化合物）、脂肪、蛋白质、维生素、矿物质和水。掌握各类营养素的基本功能，包括需要量及某些营养素缺乏对机体的影响。
热能；食物中能产生能量的营养素有蛋白质、脂肪、碳水化合物，它们的产热量分别为蛋白质4千卡/克、脂肪9千卡/克、碳水化合物4千卡/克
决定热能需要量主要有以下因素：
基础代谢率、食物的特殊动力作用、活动度
人体的热能需要可用下列公式表示：热能需要=基础代谢 食物的特殊动力作用所需 活动消耗
蛋白质：将动物蛋白质与大豆蛋白质称为优质蛋白质。人体所需蛋白质量为1.2克/（千克.天）
脂类：可分为脂肪和类脂
碳水化合物功能：节省蛋白质作用、抗生酮作用
碳水化合物需要量约为80—120克/天
液体的出入量
液体入量包括：由口或鼻摄入的液体量、隐藏于食物中的水分、代谢来源（氧化所产生的水）、治疗量。
液体出量包括：尿液量、无感丧失的水分9呼吸蒸发及皮肤表面的湿气）、粪便中的水分约150ml/d
正常成人每日液体的的入量与出量应保持平衡状态，约为2000-2500 ml
医院饮食可分为基本饮食、治疗饮食和试验饮食三大类
1．基本饮食
饮食种类适用范围饮食原则饮食设计
普通饮食：病情轻、无饮食限制者易消化、无刺激的一般食物蛋白质：70~90g/d;总热能：2200~2600kcal/d
软质饮食：口腔疾患、消化不良或老幼病人等软烂、易咀嚼、易吞咽、无刺激蛋白质：60~80g/d;总热能：2200~2600kcal/d
半流质饮食：发热、体弱、咀嚼不便、术后等无需咀嚼、易吞咽、少纤维；如粥蛋白质：50~70g/d;总热能：1500~2000kcal/d
流质饮食：高热、无法咀嚼、危重病人等食物呈液体状，如米汤；只能短期使用每次200~300ml蛋白质：40~50g/d;总热能：1200 ~ 1400 kcal/d
2．治疗饮食
饮食种类适用范围饮食原则
高热量饮食：甲状腺功能亢进、高热、烧伤、产妇、肝炎、胆道疾患的病人等总热量约3000kcal/d；
高蛋白饮食：长期消耗性疾病（如结核病），严重贫血、烧伤、肾病综合征、大手术后及癌症晚期的病人蛋白质约2g/kg.d，总量不超过120g
低蛋白饮食：慢性肾炎、尿毒症、肝昏迷前驱期的病人等蛋白质每日不超过30～40g
低脂肪饮食：冠心病、高血脂症、预防脑中风发生者每日脂肪摄入量不超过40g
低盐饮食：水肿、高血压、腹水、肝硬化、心衰、肾衰、长期服用固醇类药物者每日摄入食盐量少于2g（含钠0.8g）
3．试验饮食
胆囊造影饮食：用于检查胆囊、胆管疾患检查前一天中午进食高脂肪餐；检查当天禁食早餐，然后作胆囊造影；若显像明显，再吃油煎鸡蛋两个，再作造影。
忌碘饮食：甲状腺吸碘测定及用于碘治疗，甲亢在检查或治疗前一月，忌食海带、紫菜、卷心菜等含碘量高的食物，局部消毒禁用碘。
潜血试验饮食：诊断胃肠道有无出血一般食用3天，禁用肉类、肝、动物血、深色蔬菜及其他含铁丰富的食物
管饲饮食是对不能由口进食者（如昏迷、消化道疾患、颅脑外伤病人）、不能张口者（破伤风）、拒绝进食者（如精神病病人）或早产婴和病情危重的婴幼儿通过导管供给营养丰富的流质饮食，以保证病人摄入所需的营养物质、水分和药物。胃管可由鼻孔插入胃内，或经食管、胃、空肠造瘘口插入消化道内，可采用分次灌入或持续滴入。
胃管插入的长度（成人：从耳垂到鼻尖到剑突的距离；小儿：从眉间到剑突与脐中点的距离），约45～55cm；插管过程中，若病人主诉剧烈疼痛或出现咳嗽、发绀、呼吸困难等现象时需立即拔出，休息片刻后再插。为昏迷病人插管前将病人的头向后仰，当插至15厘米时，将病人下颌靠近胸骨柄，检查胃管是否在胃内：一用注射器抽胃液；二将听诊器放在病人胃部，再用注射器打入10ml空气，听有无气过水声。
注意事项：插管时动作轻稳，以免损伤食道粘摸；每次灌食前都应检查并确定胃管确实在胃内；鼻饲食物的温度为38℃，每次灌入250~300ml；间隔不少于2小时。长期鼻饲者，每天进行口腔护理，胃管每周更换，晚上拔次日晨由另一鼻孔插入。拔管时到咽喉处快速拔出，以免液体滴入气管。
禁忌症：1、食道静脉曲张。2、食道梗阻。3、食道、胃贲门手术的病人
要素饮食：是一种化学精致食物，含有全部人体所需、易于吸收的营养成分。它的主要特点是无须经过消化过程，可直接被肠道吸收。
练习：
1、列举影响体温的因素。
2、简述酒精擦浴的注意事项。
3、列举影响血压的因素。
4、简述判断胃管是否在胃内的方法。
5、简述医院基本饮食的种类及其适用证。
第13章 胃肠及排尿活动的观察与护理
第一节 胃活动的观察与护理
胃运动的形式：容受性扩张、紧张性收缩、蠕动
胃的排空：水最快，脂类最慢，混合食物完全排空4～6小时。
呕吐：分为中枢性呕吐和反射性呕吐两类
中枢性呕吐：为延髓呕吐中枢直接受到刺激而引起的呕吐。原因：精神的、心理的刺激、血液中化学物质的刺激、颅压增高所引起机械性刺激（此种呕吐的特征为喷射性呕吐且常不半恶心）
反射性呕吐：原因：迷路的刺激、机械的刺激、化学的刺激、消化道疾病、胆道疾病、其它腹部疾病、心脏病。
洗胃法：除去胃内的有毒物质或刺激物；减轻胃粘膜水肿；某些手术或检查前准备。
洗胃禁忌证：吞服强酸强碱等腐蚀性药物的病人；消化道溃疡、食道阻塞、食道静脉曲张、胃癌的病人。
洗胃的注意事项： 毒物不明时，选用温开水或生理盐水，当毒物明确时，洗胃液的选择可以参考教科书中p194表中拮抗药物有针对性进行；
洗胃过程中注意观察病人的生命体征和其它不适反应；如果有血性灌洗液流出，应立即停止洗胃；幽门梗阻病人洗胃，注意计算胃内潴留量；每次灌入量以300～500ml为宜；昏迷病人洗胃要谨慎；电动洗胃时，吸引器的压力不宜过大，13.3kpa。
第二节 大肠活动的观察与护理
排便的观察：成人正常范围从每日排便2-3次到每周1-3次；每日排便3次以上或每周少于一次者为排便异常。
便秘：排出过于干硬的粪便。不能单纯以排便次数判断。
便失禁：由于某些器质性病变或支配肛门括约肌的神经作用失常，造成肛门括约肌的功能发生障碍的表现。
腹泻：
粪结石：
肠胀气：
灌肠的种类：
一、大量不保留灌肠
1、目的：刺激肠蠕动，软化和清除粪便；手术前、分娩前及各种检查前清洁肠道；为高热病人降温。
2、灌肠液浓度：0.1～0.5%肥皂水，温度38～41℃，液面距肛门40～60cm。插入10-15厘米。保留5-10分钟。
3、灌肠的注意事项：孕妇、急腹症、消化道出血和伤寒病人禁忌或慎重灌肠；灌肠插管时动作轻柔；灌肠过程中注意病人反应；肝昏迷病人禁用肥皂水灌肠，以减少氨的产生和吸收。 伤寒病人要慎重，必要时用液量不超过500毫升；如为降温可用28-32度的等渗盐水，保留30分钟。
二、小量不保留灌肠：适用于软化粪便，排气减轻腹压，腹部手术或盆腔手术后的病人。
常用的有“1、2、3溶液：50％硫酸镁30ml、甘油60ml、温开水90ml。”插入7-10厘米，保留10-20分钟。
三、保留灌肠：灌入药液，保留在直肠或结肠内，通过肠粘膜的吸收，达到治疗的目的，常用于镇静、催眠和肠道杀菌。药量<200ml。插入10-20厘米，保留1小时以上。抬高臀部10厘米。慢性痢疾采取左侧卧位，阿米巴痢疾采取右侧卧位。
第三节 排尿 活动的护理
常见排尿异常：
正常成人每日尿量约1000---2000毫升。少尿：正常成人每日尿量少于400毫升。若每日尿量少于100毫升成为无尿。若每日尿量大于2500毫升成为多尿。正常尿比重为：1.010—1.025
ph值约为6.5。尿液放置后混浊并出现氨味。
尿潴留：尿液制造功能正常，但蓄积在膀胱内无法排出的状态。
尿潴留病人的护理原则：尿潴留病人主要临床表现为膀胱涨满，但病人不能排尿，而少尿或无尿是肾脏只能生成少量或不能制造尿液。查找病人尿潴留的原因，针对原因采取措施。
1、 由于焦虑紧张引起的可诱导病人放松，如背部按摩、听音乐等。
2、 提供隐蔽环境
3、 采取正常的站姿或坐姿
4、 听流水声、温水浴。
5、 可用药物，但有尿路梗阻时，不可使用拟胆碱类药物，防止膀胱内压力增加，造成尿液回流肾脏或膀胱破裂。
6、 必要时导尿。
尿失禁：膀胱内的尿液不能控制而自行排出的现象
原因：如尿道括约肌的无力或损伤，尿道畸形，怀孕，药物及心理因素等；
判断尿失禁的种类；真性尿失禁，压力性尿失禁，充盈性尿失禁。
尿失禁病人的护理：减轻造成尿失禁的诱因；提供心理支持；膀胱训练（摄入适量的液体：2000～2500ml，建立规则排尿计划，增加活动和局部肌肉训练，及时鼓励病人）皮肤护理，必要时导尿。手术治疗器质性改变造成的尿失禁如泌尿道梗阻等。
导尿术
目的：1、当其它措施无效对，导尿是解决尿潴留的最后方法；2、下腹或骨盆手术前及术中排空膀胱，避免误伤膀胱或术后膀胱减压；3、昏迷、尿失禁、会阴或肛门附近有伤口不宜自行排尿者，以保持局部清洁干燥；4、为下尿路阻塞或麻痹[神经性膀胱炎] 病人排尿的方法；5、膀胱内注入药物；测量膀胱容量、压力以及检查残余尿量，鉴别无尿及尿潴留；6、抢救危重或休克病人时，准确测量尿量，以观察肾功能。
注意事项：整个导尿过程必须严格无菌操作；导尿插管时动作轻柔、缓慢；对膀胱高度膨胀病人，一次放尿少于1000ml，以防腹腔压力突然降低而引起病人虚脱，另外膀胱突然减压可引起膀胱黏膜急剧充血而发生血尿；女病人导尿插管时，误插入阴道，更换导尿管重插。
留置导尿病人的护理：
1、 维持导尿管通畅：防止尿管受压扭曲、鼓励患者多饮水、定时进行膀胱灌洗。
2、 维持膀胱无菌及预防感染；保持接口不被污染、防止尿液反流、护理前后洗手防止交叉感染、酸化尿液、会阴部护理、观察尿液性质。
3、 维持病人的舒适与安全：
第十四章 消毒．灭菌．无菌技术
消毒．灭菌．无菌技术是重点章节，必须掌握相关内容。掌握消毒、灭菌、无菌技术的基本概念，
消毒、灭菌的种类与方法
一、自然净化消毒法、
二、热力消毒灭菌（
1、干热灭菌法：一般物品在160度的干热下，经2小时可被杀死细菌繁殖体和芽孢。一般细菌繁殖体在80—100度干热下，经2小时可被杀死灭。
1） 焚烧 2）烧灼 3）干烤 4）红外线辐射灭菌
2、湿热灭菌
1）煮沸消毒法：100度水煮沸5—15分钟可达到消毒的目的。
2） 压力蒸汽灭菌法：下排气压力灭菌器（121度、压力为1.1---1.7kg/平方厘米、消毒时间为30分钟）；预真空式压力灭菌器（132度、压力为2kg/平方厘米、消毒时间为6--8分钟
3） 巴斯德消毒法：75度消毒10分钟或80度消毒5分钟。
三、辐射消毒法
1、 紫外线消毒法：杀菌最强的波长范围在250—270nm，适宜的温度20—40度、湿度在40—60%
注意：穿透力差，不能穿透固体，应充分暴露在紫外线的直接照射下。空气消毒：紫外线灯距离地面2.5米，湿度在40—60%杀菌效果最好，湿度超过70%杀菌效果急剧下降。水的消毒：水的厚度不可超过2厘米。物体表面消毒：直接照射，距离不超过1米。注意保护皮肤和眼睛。
2、 电离辐射灭菌法：利用r射线和伦琴射线和其它电子辐射的穿透性来杀死有害微生物。
四、微波照射灭菌法
五、化学消毒灭菌法
（一） 影响化学消毒效果的因素
1、 消毒剂浓度和作用时间
2、 污染微生物的种类和数量
3、 消毒物品表面的有机污染
4、 温度和湿度
5、 酸碱度和湿度
（二） 化学消毒剂的使用方法
（三） 1、擦拭法、浸泡法、熏蒸法、喷雾法、
（四） 化学消毒剂的使用方法和注意事项
掌握无菌技术、无菌物品、无菌区等概念。
无菌技术操作原则：环境清洁；衣帽整洁，洗手，戴口罩；无菌物品与有菌物品分开放置；无菌物品不得暴露于空气中，必须存放于无菌包或无菌容器内；进行无菌技术操作时，无菌区应在护士的腰部以上，并且应面对无菌区；无菌物品一旦从无菌容器内取出即使未被使用也不能再放回无菌容器内；无菌包外应注明物品名称、消毒灭菌的日期。消毒灭菌后的无菌物品有效期为：5月1日至10月1日一周，10月1日至5月1日两周；打开的无菌包如未被污染可保持24小时；铺好的无菌盘4小时有效；无菌操作过程中不得跨越无菌区；不要向无菌区喷嚏或咳嗽，尽量少讲话；一套无菌物品只能用于一个病人，以防交叉感染。掌握各种无菌技术的操作的方法及注意事项。
练习：
1．简述无菌技术的原则
2．影响化学消毒效果的因素有哪些？
3．列出5条煮沸消毒的注意事项。
4．提出6条可以促进正常排便的措施。
5．简述大量不保留灌肠的目的。
6．简述5条可以促进正常排尿的措施。
7．简述导尿的目的
8．简述尿失禁病人的护理原则
9．简述洗胃的禁忌证
第十五章 给药
给药途径：口服给药法、注射给药法、吸入给药法、舌下含服法、粘膜给药法等
给药的原则：给药原则是护士用药的总则，是为了确保在执行药物疗法时的正确与安全，所以必须严格遵守下列原则：
1、按医嘱要求准确给药
（1） 医嘱必须明确清楚，
（2） 一般不执行口头医嘱，如遇紧急情况，才接受口头医嘱。在执行时，必须重复一次，核对无误才可执行，并记录下执行的时间，医生要在最短的时间内将口头医嘱补写清楚，并且签名。
（3） 如果在执行过程中对医嘱或药物有任何疑问，应立即提出，询问明确后方可给药，避免盲目执行。
2．在执行给药的过程中护理人员必须认真负责、全神贯注，严格执行查对制度。
（1） 三查：操作前，操作中，操作后。（2）七对：对名称，床号，药品名称、浓度、剂量，用药方法及时间。
3．为了达到应有的疗效，应合理掌握给药时间4、两种以上药物联合用药时，一定要注意药物的配伍禁忌，防止发生反应，影响药物疗效。
4．护理人员在给药前，应先了解病人的年龄、诊断、病情、心理状况以及所用药物的性状、作用、副作用以及应有的疗效，以便在用药期间密切病人的反应。
吸入给药法
吸入给药法是指将挥发性药物或气体经口、鼻吸入，由呼吸系统吸收，从而达到局部或全身治疗目的的方法。常用的方法有蒸汽吸入法、氧气吸入法和超声雾化吸入法三种形式。
1．吸入给药法种类：蒸汽吸入法（利用空吸的原理）、氧气吸入法和超声雾化吸入法
2．超声波雾化吸入法
目的：
减轻呼吸道的炎症和水肿，减轻支气管痉挛，稀释呼吸道分泌物，以达到袪痰的目的。
湿化呼吸道，减少呼吸道的刺激，减轻咳嗽
预防呼吸道感染。
间歇吸入抗癌药物治疗肺癌。
注意事项：
1、水槽内无水，雾化罐内无药液不能开机；
2、水槽及雾化罐内切忌加入温水或热水；
3、使用中水槽内水温超过600时应及时更换冷蒸馏水。
4、水槽底部的压电晶体片和雾化罐底部的透声膜质脆易碎，操作时不可用力过猛。
5、连续使用时，中间应间隔30分钟。
注射给药法
1．注射原则
（1）在注射的全过程中，应严格遵守无菌操作的原则。
（2）按照医嘱正确准备注射药物，认真执行查对制度，确保安全给药。
（3）根据注射药物的量、性质以及注射部位选择合适的注射器及针头
（4）注射用药应按规定时间抽取并立即注射，不能在空气中暴露过久。注射前，按要求排净注射器内空气，在排气过程应避免浪费药液。
（5）病人注射部位的选择
注射前向病人解释，急救时除外，以便减轻病人的疑虑和焦虑。
协助病人选择适当体位，以保证病人安全与舒适，也方便护士操作。
对小孩、精神异常患者、意识不清者给予适当的约束。
选择安全部位，避免损伤局部血管和神经。
注射部位的组织无炎症、无硬块。
皮肤表面无擦伤、瘢痕及皮肤疾患。
长时间多次注射时，注射部位须轮流更换。
（6）熟练掌握无痛注射技术
解除病人的焦虑，分散其注意力，取得合作。
协助病人采取适当体位，放松局部肌肉，如：病人侧卧时，上面的腿应伸直，下面的腿应弯曲。
注射时二快一慢，即进针、拔针快，推药慢。
对刺激性强的药物应选择粗长型号的针头，进针要深，以预防局部产生硬结影响肌肉吸收，加重疼痛；推药速度宜慢。
多种药物同时注射，应先注入无刺激性的药物，然后再注射刺激性强的药物。此外，护士在注射药物全过程，随时观察病人的反应；
对某些易引起过敏反应的药物，用药前应作过敏试验。
2．各种注射法各种注射法：
（1）皮内注射法目的：用于各种药物过敏试验；用于预防接种；用于局部麻醉时的先驱步骤。部位：前臂掌侧下段，肩部三角肌下缘。
（2）皮下注射法
目的：需迅速达到药效和某些药物不能或不宜口服者。局部给药，如局部麻醉。预防接种各种疫苗、菌苗。部位：上臂三角肌下缘、前臂外侧、腹部、后背大腿外侧。注意事项：进针不宜过深，以免刺入肌层。强刺激性的药物不宜做皮下注射。长期需要皮下注射的病人，应经常变换部位，以利于吸收。
（3）肌肉注射法ˉ 目的：要迅速达到药效和不能或不宜经口给药时；刺激性较强或药物剂量较大；不宜静脉注射，但要求较快发挥药效时
部位： 臀大肌，臀中肌、臀小肌，三角肌，股外侧肌。
掌握各部位的体表定位方法。
注意事项：切勿将针头全部刺入，以防针梗从根部折断。长期需要肌肉注射的病人，应经常变换部位，以利于吸收。需注射两种以上药物时，应注意配伍禁忌。婴幼儿臀部注射时，必须选用臀中肌、臀小肌或股外侧肌，以避免损伤坐骨神经。
（4）静脉注射法或静脉采血
（六）药物过敏与过敏反应
青霉素反应、链霉素、破伤风抗毒素过敏反应发生的原因、表现以及处理的原则，各种皮试液的配制方法、浓度等。
第十六章 输液与输血
（一） 输液静脉输液(intravenous infusion)
静脉输液依据穿刺部位的不同可分为周围静脉输液和中心静脉输液。
静脉输液的注意事项
(1)严格无菌操作及查对制度；(2)选择较粗、直、弹性好的血管，避开关节和静脉瓣，并且易于固定的部位。(3)长期静脉给药，应注意保护血管。有计划地自远端到近端选用血管。(4)在输液过程中应加强巡视，注意观察静脉输液情况：如是否通畅；针头连接处是否漏水；针头有无脱出、阻塞、移位；输液管是否有扭曲；注意滴数；病人穿刺部位及病人肢体情况等。(5)移动病人、为病人更衣或执行其它护理活动时，要注意保护穿刺部位，以防过分的牵拉。(6)根据病情及药物性质掌握输液的速度，按照病人情况随时调整。(7)不可自静脉输液的肢体抽取血液化验或测量血压。(8)对婴幼儿、小儿应选用头皮静脉； (9) 成人昏迷等其它不合作的病人，必要时可用绷带或夹板加以固定。(10)排净空气，严防空气进入血管形成空气栓塞(可导致局部栓塞、坏死，严重的可致命)。(11) 注意输液反应发生，发热反应、静脉炎及血栓性静脉炎、循环负荷过量、空气栓塞
输液反应与防治（重点）
1、发热反应
2、 静脉炎及血栓性静脉炎
3、 循环负荷过重：（原因及处理）
4、空气栓塞：（立即取左侧卧位）
（二）输血
1． 输血的适应证
出血：
纠正贫血或低蛋白血症：
严重感染：
凝血异常：
2．血液的种类及其制品
（1）全血新鲜血、库存血（2）成分血 红细胞、白细胞、血小板；血浆成份：血浆和血浆蛋白、凝血制品。
3．输血前的准备
（1）备血：医生填写输血申请单，护士抽取血标本，送血库做血型鉴定和交叉相容试验。
2）取血：输血当日去血库取血，必须与血库人员共同认真核对受血者姓名、床号、病历号、血型及交叉相容试验的结果；核对供血卡上的姓名、编号、血型及交叉相容试验结果；核对采血日期，超过时间（2－3周）不能使用。同时检查血液质量如有血浆颜色变红或混浊有泡沫，红细胞呈玫瑰色，白细胞与血浆界限不清等都证明有溶血现象，而不能使用。
（3）输血前准备；血液自血库取回后，勿振荡，以免红细胞破坏引起溶血；在室温下放置15－20分钟后再输入，避免放置时间过长，以免造成污染。准备输血的用物，无菌生理盐水、输血用具一套，如为开放式输血，还需准备漏斗。
4．输血途径：临床常采用静脉输血法
直接输血；间接输血法；自体输血 自体输血是指收集自体血液输还自己身体内。现在自体输血有3种形式：术中自体失血回输、血液稀释回输、预存自体库血
5．输血的注意事项
取血、输血的过程中，严格执行查对制度，输血时严格无菌制度。
如取用血库中的血液须认真检查血液的质量。
血库中的血液取出后，30分钟内给病人输入，避免放置过久，使血液变质或被污染。
静脉输血开始时速度宜慢，观察15分钟后如无反应，可根据情况调节滴数，一般成人40－60滴/分，儿童酌减。婴幼儿10－20滴/分。大出血休克时尽快补充血容量，可加压、快速输血。
输注2个以上供血者的血液时，二者之间应输入0.9%的生理盐水，避免发生反应。
多次输血或输入多个人的血时，输血前按医嘱酌情给抗过敏药。
血液内不可随意加入药物，以防血液在酸硷、高、低渗的环境中发生凝集和溶解。
输血过程中，应密切观察病人的局部是否有疼痛，有无输血反应，反应是否严重，如严重应立即停止输血，保留余血以备检查分析，查找原因。
加压输血时必须有护士监测，以避免走空，使空气进入体内、发生空气栓塞。
输入成分血时还需注意：成分血除红细胞外必须在24小时内输完。除血浆、白蛋白外，均需做交叉配血试验。成分血每袋量少，输血过程中护士应严密监护，不能擅自离开。需一次输入多个供血者的成分血时，在输血前根据医嘱给抗过敏药物，减少过敏反应的发生。一般应先输成份血再输全血，以保证成分血新鲜。
6、输血反应
（1）发热反应
（2）过敏反应
（3）溶血反应：
系由于血液中红细胞凝集成团，继而发生溶解，大量血红蛋白散布到血浆中而导致机体发生一系列反应，是最严重的输血反应。一般发生率低。
原因：输入的abc血型不合，输血前红细胞已变质溶解，红细胞溶解一般以血管内溶血为主；rh系流血型不合或贮存过久的库存血引起的溶血则以血管外溶血为主。
症状：一般输入10－20ml后即可出现症状。红细胞凝集成团，阻塞部分小血管，可出现头部胀痛，面部潮红。恶心呕吐，心前区压迫感，四肢麻木、腰背剧痛，继而由于凝集的红细胞溶解，大量红蛋白进入血浆中，以致出现黄疸，血红蛋白尿(酱油色)，伴寒战、高热、呼吸困难，血压下降，最后大量溶解的血红蛋白进入肾小管，遇酸性物质而形成晶体，导致急性肾功能衰竭，严重者致死亡。
处理原则：处理必须及时，一旦有溶血反应立即停止输血，抢救，重点是抗体克、维持循环、保护肾功能，观察生命体征，注意血压变化，给病人吸氧，按医嘱给药1：1000肾上腺素0.5-1ml。双侧腰封，并用热水袋热敷，以解除肾血管痉挛，保护肾脏，每2小时测量尿量，同时作尿白红蛋白测定，出现休克者按抗休克治疗，少尿、无尿按急性肾衰处理。控制入量，纠正水、电解质紊乱，防止高血钾，必要时行血液或腹膜透析。
（4）大量快速输血：
一次或一天内输入血量大于1500ml以上的大量快速输血，可能出现以下并发症：
循环负荷过重
出血倾向
枸橼酸中毒、低血钙、高血钾等
酸硷失衡：
传播疾病
第十七章 一般急救技术
第一节 止血、包扎、固定
出血的种类：按受损血管分为：1动脉出血 2静脉出血 3毛细血管出血
按出血部位分为： 1外出血 2 内出血 3皮下出血
（表现与区别）
常用止血法：1、指压止血法 (用于现场急救，头面部出血可将颈总动脉压在第六颈椎横突上使血流阻断)
2、加压包扎止血法（敷料加压包扎止血法、屈肢加压止血法可用于控制关节远侧血流。适用于四肢出血，但有或怀疑有骨关节损伤者禁用）
3、止血带止血法
4、绞带止血法
5、其它止血法（抬高部位、直接止血、止血药物）
使用止血带止血的注意事项：
1、扎在伤口的近心端，上臂不要扎在1/3处，以防勒伤桡神经。
2、不可直接扎在皮肤上
3、松紧以远端动脉搏动消失为宜
4、连续止血不得超过1小时，必要时每隔半小时放松1-2分钟，最长不可超过4小时
5、使用止血带者要有明显标志
6、注意保暖
7、松解止血带不可过急过快
包扎
常用的包扎法：绷带包扎法、（环行绷扎法；螺旋形绷扎法；螺旋返折绷扎法；8字绷扎法回返绷扎法）三角巾包扎法、多头带包扎法
三角巾、多头带包扎原则、
1、包扎前认真评估受伤情况
2、包扎时部位要准，动作要快、轻，不要触及伤口，以免加重疼痛、出血及污染。
3、包扎的松紧度适宜，即要保证血运，又要注意牢靠，不松脱。打结时要避开伤口。
4、注意病人舒适及保持功能位。
固定
固定的目的：减轻疼痛，避免骨折片损伤血管、神经和周围组织，防止休克及便于搬运病人
固定原则：1、评估、止血、包扎、再固定骨折。有休克先抗休克。
2、固定骨折时尽可能地把伤肢摆成功能位。
3、对开放性骨折进行处理时不可将刺出的骨折断端送回伤口内，以免造成感染。
5、用夹板固定时，固定时，固定范围除骨折部位上下两端外，还包括骨折部的上下两个关节。
6、骨折与皮肤之间要加垫棉、布或其它物品。
7、固定应牢固可靠，但应松紧适度，保证血液循环。
8、四肢固定时应露出指端，以观察血液循环情况。
第十八章 临终病人的护理
（一） 临终关怀的概念：
它被引申为是一种照顾方案，是以照料为中心，为濒死者及其家属提供缓和性和支持性的照顾。临终关怀的目的在于濒死者及其重要亲属感到舒适及获得支持。重点在于尊重生命的尊严，尊重濒死者的权利，使濒死者及其家属的权利和尊严得到保护，并获得所需的护理和帮助。
（二）临终病人的心理反应
1．震惊与否认
2．愤怒期
3．商讨期
4．抑郁期
5．接受期
(三)临终病人常见的护理问题及处理原则
1减轻和解除其疼痛，增加舒适
2．清理呼吸道
3、便秘、便失禁、尿潴留及尿失禁的护理
4、定时翻身，保持皮肤局部清洁干燥。
5、少量多餐，给予易消化吸收，高蛋白、高热量的饮食，可采取鼻饲或静脉高营养（tpn）。
（四）死亡的诊断1. 临床死亡：人体系统如心脏、血管、呼吸系统等停止工作。2. 生物学死亡：又称为脑死亡即全脑死亡，包括大脑、中脑、小脑和脑干的不可逆死亡。
尸体料理的目的（1）保持尸体清洁（2）保持尸体各部位良好位置（3）易于鉴别
